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  申请人 电话号码

基本信息
申请人(个人)姓名: 单位/职业:
证件名称: 证件号码:
申请人(法人或者
其他组织)名称:
法定代表人:
联系方式
通信地址:
联系人: 联系电话:
邮政编码: 电子邮箱:
所需的政府信息
名称: 文号:
或者其他特征描述:
获取政府信息的方式
邮寄 自行领取   传真
政府信息的载体形式
纸质文本 光盘   磁盘
所需政府信息的用途
类型:
自身生产的需要 自身生活的需要 自身科研的需要 查验自身信息
具体用途:
需要减免费用
属于城乡居民最低生活保障对象 属于农村五保供养对象 属于领取国家抚恤补助的优抚对象 确有其他经济困难的
 
法律承诺:申请人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。
使用指南: 1、本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向政府信息公开义务机关提出的申请行为。
2、公民、法人或者其他组织向行政机关申请提供与其自身相关的税费缴纳、社会保障、医疗卫生等政府信息的,应当出示有效身份证件或者证明文件。
3、公民、法人或者其他组织说明系根据自身生产、生活、科研等特殊需要提出申请时,还可以一并提供其他相关证明、证据等材料。
4、个人申请免除收费的,需要依法提供相应证明。

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